2018年PAC公益项目医院申请表及初审附件

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是否获得PAC咨询员资格证书

PAC主要

工作任务★

PAC优质服务单位申请表下载.doc

伊爱基金管委会办公室咨询电话：010-84898617

附件一：

流产后关爱（PAC）优质服务单位申请表（2018年版.试行）

注：凡标有*号的选项，请提供相关资料的文件（可复印件）/照片/实物等。

一、医院与科室基本信息

1.单位名称

2.单位地址邮编

3.单位属类 1=综合医院 2=专科医院 3=计划生育科研/服务机构

4.单位级别 1 2 3 等级甲乙

5.单位性质 1=公立 2=民营

6.医院总床位数张

7.是否设有专门计划生育门诊 1=是 2=否

8.是否设有单独计划生育科 1=是 2=否

9.计划生育科床位数张

10. 上一年度负压吸宫流产例数

药物流产例数

11.开展PAC服务的时间__________年______月______日

二、服务制度与工作文件

1.是否制定了本单位PAC门诊建设计划 1=是^* 2=否

2. 是否制定了本单位PAC咨询服务技术规范（SOP） 1=是^* 2=否

3.是否已制定本单位PAC服务流程 1=是^* 2=否

4. 是否已将该服务流程在咨询场所公示 1=是^* 2=否

5. 是否提供集体宣教和单独咨询两种服务形式 1=是^* 2=否

6. 是否使用PAC知情同意书 1=是^* 2=否

7. 是否使用PAC标准咨询和随访模板 1=是^* 2=否

8. 是否有随访制度 1=是^* 2=否

9. 是否使用统一的咨询与随访记录 1=是^* 2=否

10. 是否有PAC健康处方 1=是^* 2=否

三、硬件设施与咨询人员

1. 计划生育门诊每日平均门诊量

2. 是否有专人进行宣教/咨询 1=是，人 2=否

如果有专人进行宣教/咨询，请填下述内容：

宣教/咨询人员简况

注：☆ 编制情况 1=在编 2=退休返聘 3=聘用；

★ 主要任务 1=宣教 2=咨询 3=宣教和咨询；

②岗位制度和职责 _____________________________________________

③培训计划

④绩效考核制度

3. 是否设有专用的PAC咨询室 1=是^* 2=否

如果有专用的咨询室请填写下述内容：

①面积约为平方米 ②是否为独立空间 1=是^* 2=否

4. 是否有进行宣教的场地 1=与候诊区共用^* 2=有专用的宣教室^*

如果有专用的宣教室请填写下述内容：

①面积约为平方米 ②实际设置的座椅数

5. 是否有PAC专题宣教资料 1=是^* 2=否

展板	单页/手册	药具展示	视频	其他，请详述

6. PAC的宣教或咨询是否方便男性参与

1=方便参与宣教 2=方便参与咨询 3=两者都方便 4=两者都不方便

7. 是否设有咨询电话 1=是 2=否

如有，请填写下述内容：

①区号电话号码

②是否有专人负责接听 1=是 2=否

③ 电话的服务时间（00:00～24:00）：至：

④周末是否休息 1=是 2=否

⑤节假日是否休息 1=是 2=否

⑥平均每月通话数量

8. 是否有专人主动联系服务对象随访 1=是 2=否

9. 最近1个月内人工流产数和流产后妇女落实以下避孕方法的人数：

负压吸宫术例数药物流产例数

①复方口服避孕药

② 带铜宫内节育器

③曼月乐

④避孕套

⑤其他

四、预期建设时间与目标

· 预计 个月可达到PAC优质服务医院授牌标准

· 承诺达到以下目标：

1. 流产后高效避孕方法（COCs，IUD，IUS）立即落实率达到 %；

2. 流产后3个月内高效避孕方法续用率达到_____%；

3. 流产后1个月、3个月、6个月随访率分别达到 %、 %和 %；

4、6个月和1年内再次意外妊娠率分别降至 %和 %。

五、院长及PAC项目负责人联系方式

院长 PAC项目负责人

姓名：姓名：

职称：___________ 职称：____________

联系电话：联系电话：

邮箱：邮箱：

签名：签名：

（加盖单位公章）

附件二：

流产后关爱服务（PAC）咨询/随访记录表（新版.试行）

保护隐私是我们的责任，病人所有资料保密，任何人不得外泄或窃取！

咨询日期

姓名病历号

联系电话

年龄孕次产次

现病史/既往史

近期生育计划 1= 半年内 2= 7～12个月 3= 1年后 4= 2年后及以上

5= 暂无打算 6= 说不清

首次咨询（流产前）

目前使用避孕方法 1=避孕套 2=紧急避孕药 3=安全期 4=体外排精 5=COC 6=IUD 7=其他 8=未避孕

本次妊娠原因 1=未采用避孕方法 2=使用不当

3=方法失败（未找到明确的失败原因）

停经天拟选择的流产方式 1=手术 2=药物流产日期

拟选择的避孕方法 1=COC 2=IUD 3=曼月乐 4=避孕套

5=其他 6=未决定

落实处方周期数 1= 1个月 2= 2个月 3= 3个月 4= 3个月以上

建议开始使用时间 1= 即时 2= 流产后2周 3= 流产后1月 4= 其他

其他重点咨询内容

已告知流产后注意事项，指导正确使用方法

咨询员日期

流产后关爱服务（PAC）咨询/随访记录表（试行）

姓名病历号

1个月随访（首次随访）

目的：了解流产后身体及月经恢复情况，评估避孕方法使用情况，解答疑问，必要时补充避孕药具，并告知后续获取服务的途径。

流产后出血时间天月经是否恢复 1=是，流产后天 2=否

月经血量与平时相比 1=少于 2=相似 3=多于 4=说不清

是否恢复性生活 1=是，流产后天 2=否

目前采用的避孕方法 1=COC 2=IUD 3=曼月乐 4=避孕套

5=其他 6=未使用

主要感受或主诉

是否继续使用 1=是 2=打算更换为（参见以上编码） 3=没考虑好

其他重点咨询内容

预约下次随访时间________年_____月_____日

咨询员日期

流产后关爱服务（PAC）咨询/随访记录表（试行）

姓名病历号

中远期随访

目的：了解避孕使用情况，是否有再次意外妊娠现象。

避孕方法编码： 1=COC 2=IUD 3=曼月乐 4=避孕套

5=其他 6=未使用

随访

时间

(月)

日期

随访

方式

流产后选用

避孕方法

（编码）

存在问题

是否坚持使用

是否换用

其他方法

流产后再次意外妊娠

随访人

签名

门诊

电话

是

否/原因

否

是/编码

无

有

附件三：

人工流产/中孕引产告知及避孕选择知情同意书

（试行）

姓名年龄 病历号 诊断

人工流产/中孕引产可能的并发症

术中与术后并发症：（根据本单位目前标准信息设计填写）

流产后避孕方法选择的主要信息

1、重复流产增加各种远期并发症的发生，直接损害女性生殖功能。在继发不孕患者中，有88.2%曾有人工流产史。随着流产次数的增加，各种流产并发症所造成的继发不孕比例也明显上升，流产次数越多，输卵管阻塞、宫腔粘连和子宫内膜异位症等流产并发症所占的比例越高。此外还增加早产、胎儿死亡、胎盘异常等发生率。

2、早孕流产后/中孕引产后2周即可恢复排卵，如果不及时避孕，可能在首次月经之前再次妊娠。流产后1年内，尤其是6个月内，重复流产的危害最大，称为“高危流产”。为避免流产后再次妊娠的风险，流产后应立即落实避孕措施，至少避孕6个月。

3、为避免重复流产的危害，保护妇女生殖健康，建议坚持和正确使用避孕方法。

4、根据患者实际情况建议采用避孕方法：□复方口服避孕药□IUD □曼月乐□避孕套

医护人员在本人人工流产前和术后已充分告知上述信息，并回答了本人提出的相关问题。

签字栏：

（签字栏信息根据本单位目前标准信息设计填写）

附件四：

流产前咨询模板（试行）

一、人工流产术前、术中、术后注意事项

请依据本单位标准信息进行宣教。

二、流产后避孕咨询的基本信息

1、告知人工流产的危害和可能的并发症：

（1）特别应强调重复流产对远期生育能力（不孕不育）和今后妊娠结局（早产、胎儿死亡、胎盘异常）的影响。

（2）告知1年内，尤其是6个月内，重复人工流产的危害最大，称为“高危流产”。

（3）近期和远期可能的并发症。近期可能出现子宫穿孔、出血、感染、宫腔粘连、子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、月经不调、闭经等。长期可能导致继发不孕、胎盘异常、习惯性流产、早产、胎儿死亡等。

2. 必须强调三条关键信息：

（1）流产后再次妊娠的风险，即早孕流产后2周即可恢复排卵，如果不避孕，首次月经之前即可能再次妊娠。

（2）流产后应立即落实避孕措施。

（3）必须坚持和正确使用避孕方法。

3. 分析导致本次意外妊娠的原因：

（1）对于未避孕者，重点强化避孕意识，并落实高效的避孕措施。

（2）对于避孕失败者，要分析是由于方法本身还是使用不正确造成的，进而帮助其继续使用原用的方法或推荐其它有效的方法。

<常见避孕方法失败原因>

· 男用避孕套：实际使用有效率仅85%，意外妊娠的主要原因是没有做到每次性交都使用，使避孕有效性明显下降。因此，使用避孕套必须注意：①每次性交都要使用，而且在性交开始就要戴上，不要等有射精感时才用；②必须使用保存期内的避孕套，一旦开封，即使未用，也要丢弃。

· 紧急避孕药：紧急避孕药不能作为常规避孕方法而频繁使用。只是在避孕失误或未采取避孕措施的情况下偶尔一用的补救方法，而且在使用紧急避孕的月经周期内,不应再有无防护措施的性生活，如果再次使用紧急避孕药则失败率明显升高。

· 安全期避孕：安全期避孕并不安全，其避孕有效率仅80％。避孕失败的主要原因是：①计算失误；②禁欲时间较长，易产生侥幸心理，不严格遵守规则；③排卵的易变因素较多；即使周期规则，无环境和药物等影响，排卵时间常波动在下次月经来潮的l0—16天。

4.避孕方法的知情选择，并指导正确使用

根据流产女性的具体情况，推荐一种避孕方法：

<常规避孕方法在流产后使用特点>

避孕方法	WHO推荐开始使用时机（早孕流产后）	避孕效果	额外益处	注意事项
复方口服避孕药（COC）	• 手术流产：当日 • 药物流产：当日	坚持正确使用时>99%	•保护生育功能：减少盆腔炎、宫腔粘连和子宫内膜异位症的发生 •尤其适合贫血和痛经女性 •含屈螺酮新型避孕药有更多健康益处： √控制体重 √减少痤疮和皮脂溢 √ 改善消极情绪和经前期症状	• 每日同一时间服用 • 以下女性不宜服用：肥胖，35岁以上合并吸烟，静脉血栓家族史
IUD	• 手术流产：除外感染、残留或生殖道损伤的情况下，可在流产后即时放置 • 药物流产：除外不全流产，或恢复正常月经后	99%	长效，适宜已生育女性使用	可能使月经量增多并加重痛经
曼月乐	• 手术流产：除外感染、残留或生殖道损伤的情况下，可在流产后即时放置 • 药物流产：除外不全流产，或恢复正常月经后	99.9%	长效，适宜已生育女性使用减少月经出血，预防贫血降低盆腔炎风险缓解痛经预防子宫内膜癌	• 6个月内点滴出血，但不影响性生活 • 1年后可能闭经，属正常现象，不影响健康
安全套	恢复性生活时立即使用，可作为过渡避孕方法	坚持正确使用时98%	预防性传播疾病（包括HIV）	必须坚持每次性生活都使用

三、确认随访时间

我们将于术后1月、3月、6月、12月对您进行随访。

1.近期随访：流产后1个月复诊，了解您流产后身体及月经恢复情况，评估避孕方法使用情况，解答疑问，必要时补充避孕药具，并提供后续获取服务的途径。

2.中、远期随访：在流产后3个月、6个月和12个月，分别了解您避孕方法使用情况和依从性，以及是否有再次意外妊娠现象，需要时再次给予咨询和帮助。建议来院复诊，也可选择电话随访。

四、咨询电话

　　如果您有任何女性生殖方面的疑问，可以在工作时间咨询我们。我们的咨询电话是：服务时间: 周一至周五，早点－晚点。